Ca Lâm Sàng Hay Cho Sinh Viên Y- Dược

Ca Lâm Sàng 1:

Bà B., 59 tuổi, được điều trị tăng huyết áp bằng Aldactazine (spironolactone - thuốc lợi tiểu giữ kali) và Triatec 10 mg (ramipril - ức chế men chuyển). Bà thường xuyên theo dõi huyết áp bằng máy đo huyết áp tự động và chỉ số huyết áp bà duy trì quanh mức 135/85.

Sáu tháng trước, bà đã đi gặp một bác sĩ chuyên khoa khớp để khám tình trạng thoái hóa đốt sống cổ mà bà đang phải chịu đựng. Bác sĩ này đã kê cho bà một thuốc chống viêm Bi-profenid (ketoprofen) dùng 20 ngày/tháng  để

giảm đau. Ngày hôm nay, bà mang tới một toa thuốc mới do bác sĩ điều trị của bà kê: Aldactazine, Triatec, Loxen 10 và 20 (nicardipine hydrochloride - thuốc chẹn kênh calci). Bà B. giải thích cho bạn biết rằng: Bà đã phát hiện chỉ số huyết áp trung bình (sau 3 lần đo) gần đây tăng lên 145/95 khi bà tiến hành kiểm tra huyết áp như thường lệ trước khi đi bác sĩ khám lại. Sau thăm khám, bác sĩ điều trị của bà đã khẳng định vấn đề tăng chỉ số huyết áp, do đó đã  kê bổ xung thêm thuốc mới.

Tại sao bệnh tăng huyết áp của bà B. lại nặng thêm?

Có thể là theo thời gian, tuổi tác, huyết áp bà B. tăng lên. Nhưng trong trường hợp cụ thể này, cần phải đánh giá hiệu quả, tác động lên hiệu quả điều trị chung của bệnh nhân khi thêm một thuốc vào trong liệu trình điều  trị.

Phân tích ca

Sử dụng các NSAID điều trị dài ngày (kể cả các thuốc ức chế chọn lọc COX-2) làm tăng huyết áp động mạch ở những bệnh nhân tăng huyết áp và làm giảm hiệu quả điều trị của thuốc hạ huyết áp. Những tác dụng này chủ yếu  là do giảm tổng hợp các prostaglandin giãn mạch và do giữ natri. Hơn nữa, các NSAID còn làm giảm tưới máu thận  ở những bệnh nhân có tưới máu cầu thận phụ thuộc nhiều vào hiệu quả giãn mạch của các prostaglandin, bao   gồm những bệnh nhân bị hẹp động mạch thận, giảm thể tích tuần hoàn hoặc mất nước. Đây là lý do chính gây nguy cơ suy giảm chức năng thận gây bởi các thuốc ức chế men chuyển ở những đối tượng bệnh nhân này.

Một khả năng lớn là cần phải thêm một thuốc chẹn kênh canci khi chỉ số huyết áp bệnh nhân tăng lên hoặc khi hiệu quả của thuốc hạ huyết áp bị giảm do dùng Bi-profenid

Xử trí

Cần phải biết liệu bà B. có dùng thuốc giảm đau khác trước khi dùng Bi-profenid không và liệu rằng bác sĩ điều trị của bệnh nhân có được thông báo về việc điều trị bằng NSAIDs không? Trong thực tế, sẽ hợp lý hơn nếu dùng một thuốc giảm đau (paracetamol) không có tương tác với việc điều trị hạ huyết áp. Trong trường hợp hiệu quả giảm  đau không đủ, việc thêm thuốc Bi-profenid để điều trị giảm đau cần đi kèm với theo dõi chỉ số huyết áp cũng như độ thanh thải creatinin và kali huyết. Tại các hiệu thuốc, không phải lúc nào dược sĩ cũng biết được liệu rằng bác sĩ kê một thuốc mới khi đã cân nhắc các thuốc mà bệnh nhân đang dùng hay không. Vì vậy, việc tạo một hồ sơ theo dõi việc điều trị cá nhân của mỗi bệnh nhân là một công cụ hữu ích cho các cán bộ y  tế.

Lưu ý

Tránh tự sử dụng NSAID ở các bệnh nhân tăng huyết áp. Trong trường hợp đơn thuốc được kê bởi hai hay nhiều bác sĩ khác nhau, việc trao đổi thông tin giữa bác sĩ và bệnh nhân là cần thiết để xác minh sự hợp lý của việc kê đơn.

Ngoài ra thì bệnh nhân tăng huyết áp nên tập thể dục thường xuyên để tránh biến chứng và xuất hiện những bệnh về xương khớp dẫn đến bắt buộc phải sử dụng nhóm thuốc giảm đau chống viêm.

CA LÂM SÀNG 1

 Bà M. 70 tuổi, đồng thời bị hen mạn tính và suy tim

Đơn thuốc hàng ngày của bà như sau: -       

    Furosemid 40 mg                              1 viên/ngày, uống vào buổi sáng  -          Ramipiril 5mg                                     1 viên/ngày, uống vào buổi sáng -      Prednisolon 5mg                                1 viên/ngày, uống vào buổi sáng

   Sabutamol 100µg hít                          xịt 2-4 liều/ngày khi cần -         

    Salmeterol 50µg hít                            xịt 1 liều/lần x 2 lần/ngày

Gần đây bà bị đau nhiều ở đầu gối, đi lại khó khăn.

Bác sĩ chẩn đoán bà bị viêm khớp gối và kê đơn naproxen 550mg, 1 viên/lần x 2 lần/ngày. Trước khi cấp phát naproxen cho bệnh nhân, dược sĩ hỏi về tình trạng của bà M. khi đang dùng đơn thuốc hiện tại thì biết bà hiện vẫn còn có cơn khó thở về đêm, kèm theo lại đau đầu gối, nên bà thường hay bị thức giấc và khó ngủ trở lại. Câu hỏi: 1. Có nên sử dụng naproxen trên bệnh nhân này hay không?

                    2. Cần trao đổi gì với bác sĩ về đơn thuốc đang kê cho bệnh nhân?

                    3. Các thuốc bà M. đang sử dụng ảnh hưởng như thế nào đến nồng độ kali máu?

Trả lời:

 1. Các thuốc chống viêm không steroid như naproxen có thể làm nặng thêm tình trạng hen phế quản và suy tim của bệnh nhân. Đồng thời thuốc có thể gây ra các tác dụng không mong muốn trên đường tiêu hóa, đặc biệt trên bệnh nhân cao tuổi và đang sử dụng prednisolon đường uống. Vì vậy nên bắt đầu bằng một thuốc giảm đau ngoại vi như paracetamol và theo dõi đáp ứng của bệnh nhân. Nếu đau khớp không cải thiện mới chuyển sang dùng NSAIDs, khi đó phải giám sát chặt chẽ cả bệnh lý suy tim và hen phế quản, cũng như biểu hiện của viêm loét đường tiêu hóa để có xử trí phù hợp.

 2. Cần trao đổi với bác sĩ về việc bệnh nhân vẫn còn biểu hiện khó thở về đêm. Cần làm rõ đây là khó thở do hen hay do suy tim. Đồng thời kiểm tra lại xem bệnh nhân đã sử dụng bình xịt định liều đúng cách chưa, xem xét lại việc kê đơn sabutamol đều đặn hàng ngày. Trao đổi với bác sĩ về việc dùng prednisolon đường uống có thật sự cần thiết không và có thể chuyển sang đường hít được không vì thuốc làm suy tim nặng thêm và gây nhiều tác dụng phụ không mong muốn. Nếu khó thở là do suy tim cần xem xét lại liều ramipril, có thể tăng liều lên 5mg x 2 lần/ngày, lưu ý rằng bện nhân này hen phế quản nên không lựa chọn phướng án phối hợp với chẹn beta giao cảm; cũng có thể nghĩ đến phương án phối hợp với spironolacton hoặc tăng liều thuốc lợi tiểu lên nếu nghi ngờ ứ dịch.

3. Thuốc lợi tiểu, kích thích beta 2 giao cảm và corticoid có thể làm giảm kali máu, trong khi đó ức chế men chuyển làm tăng kali máu. Cần giám sát kali máu trên bệnh nhân, đặc biệt nếu có thay đổi liều của ức chế men chuyển hay lợi tiểu.

CA LÂM SÀNG 2

Ông H. 72 tuổi đến khám do khó thở ngày càng nặng, khó thở ngay cả khi nghỉ ngơi. Ông có tiền sử đau thắt ngực và giảm chức năng tâm thu thất trái (dựa vào siêu âm tim).      Đơn thuốc hàng ngày của ông như sau:

    Lisinopril 10mg                                   1 viên/ngày, uống vào buổi sáng  -          Furosemid 40 mg                              2 viên/ngày, uống vào buổi sáng -          Digoxin 250µg                                    1/4 viên/ngày, uống vào buổi sáng  -          Isosorbid mononitrat SR 60mg          1 viên/ngày, uống vào buổi sáng  -          Nitroglycerin                                       Ngậm dưới lưỡi khi cần -         

     Aspirin 75 mg                                     1 viên/ngày, uống vào buổi sáng 

Kết quả thăm khám tại bệnh viện cho thầy: hình ảnh của phù phổi trên X-quang, huyết áp 110/70 mmHg, các xét nghiệm sinh hóa và điện giải cho kết quả bình thường. Bác sĩ kê đơn bổ sung cho ông H. bisoprolol 5mg, 1 viên/ngày.

 Câu hỏi: 1. Ngay khi nhập viện, trị liệu nào là phù hợp nhất với ông H. và giải thích lý do.

                   2. Việc kê đơn bổ sung bisoprolol có hợp lý hay không? 3. Kế hoạch dùng thuốc điều trị suy tim cho ông H. trong thời gian sắp tới.

Trả lời:

1. Ngay khi nhập viện, ông H. có biểu hiện khó thở nặng là do ứ dịch ở phổi. Vì vậy trị liệu phù hợp nhất là lợi tiểu furosemid để cải thiện triệu chứng cho bệnh nhân. Tuy nhiên tình trạng này xảy ra dù hàng ngày ông vẫn đang dùng furosemid 80 mg đường uống, do vậy để xử trí đợt cấp này cần chuyển sang đường tĩnh mạch để đảm bảo hiệu quả điều trị. Vì chức năng thận của ông vẫn bình thường, nếu một mình lợi tiểu quai không đảm bảo lợi niệu theo yêu cầu, có thể phối hợp với lợi tiểu thiazid để tránh phải dùng lợi tiểu quai liều quá cao làm gia tăng nguy cơ tụt huyết áp và/hoặc suy thận cấp.

2.  Việc kê đơn bisoprolol tại thời điểm này là không hợp lý. Mặc dù các thuốc chẹn beta đã chứng minh được nhiều lợi điểm và có thể sử dụng được cho suy tim, nhưng thuốc KHÔNG được sử dụng khi bệnh nhân đang trong cơn suy tim cấp và có tình trạng ứ dịch phổi, khó thở. Cần phải chờ cho bệnh nhân quay về trạng thái ổn định (khái niệm ổn định ở đây được hiểu rằng bệnh nhân KHÔNG đang trong tình trạng phải hồi sức tích cực, KHÔNG có hoặc rất ít biểu hiện cùa tình trạng quá tải dịch và KHÔNG đang phải sử dụng các thuốc hướng cơ tim đường tĩnh mạch). Đồng thời, KHÔNG được bắt đầu sử dụng bisoprolol ngay với liều 5mg, phải bắt đầu bằng mức liều rất thấp (1,25mg), tăng liều từ từ sau mỗi 2-4 tuần, vừa tăng liều vừa theo dõi đáp ứng của bệnh nhân.

3. Do tình trạng suy tim của ông H. có chiều hướng tiến triển xấu, cần xem xét thay đổi phác đồ điều trị sau khi đã giải quyết được cơn cấp của bệnh nhân. Từng bước phối hợp với beta như trên là một giải pháp. Cũng cần lưu ý rằng ức chế men chuyển lisinopril mà ông đang dùng chưa phải là liều “đích”, do đó có thể từng bước tăng liều. Tuy nhiên, cần hết sức thận trọng trong quá trình điều chỉnh liều ức chế men chuyển trên bệnh nhân đang dùng lợi tiểu liều cao, luôn phải giám sát huyết áp, điện giải và chức năng thận sau mỗi lần chỉnh liều. Nếu đáp ứng trên bệnh nhân vẫn chưa đầy đủ, có thể cân nhắc phối hợp thêm kháng aldosteron